Infirmier chargé de coordination (H/F) – Cellule Territoriale d’Orientation et de Parcours de Soins

Établissement Public de Santé Mentale, le Centre Hospitalier Alpes-Isère (CHAI) constitue un acteur majeur du soin psychiatrique en Auvergne-Rhône-Alpes en desservant plus de 840.000 habitants sur les deux tiers Sud-Isère. En effet, une des particularités de cet établissement est d’avoir son site principal sur la commune de Saint-Égrève tout en comptant plus de 50 lieux de soins répartis sur l’ensemble du territoire.

Organisé en six pôles cliniques de psychiatrie générale et de spécialités, adulte et enfant, le CHAI est un établissement dynamique, en perpétuelle évolution, afin d’offrir à ses patients une prise en charge de qualité.

Le CHAI fait partie du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) Alpes Dauphiné dont l’établissement support est le CHU Grenoble Alpes et qui regroupe 8 établissements publics de santé (CHU Grenoble Alpes, sites de Grenoble et de Voiron, CH de La Mure, CH de Rives, CH de Saint-Geoire-en-Valdaine, CH de Saint-Laurent-du-Pont, CH de Tullins, CH d’Uriage et CHAI).

Le GHT a défini un projet médical partagé qui ambitionne une amélioration concrète de la prise en charge des patients au sein de parcours de soins coordonnés. Il revient au CHAI d’animer le pilotage de la filière psychiatrique. Au-delà du GHT, le CHAI a tissé de nombreux liens avec des structures sociales et médico-sociales, des associations ainsi que des collectivités territoriales.

La Cellule Territoriale d’Orientation et de Parcours de Soins (CTOPS) poursuit l’objectif de disposer de compétences en matière d’orientation des patients en demande de soins et de mettre en œuvre une coordination centralisée des lits.

L’infirmier.e chargé.e de coordination de la CTOPS a pour missions d’assurer la coordination des demandes de prise en charge, que ce soit des demandes d’hospitalisation complète ou d’orientation vers un dispositif de soins adapté, émanant soit des partenaires extérieurs au CHAI (médecins libéraux, cliniques, patients ou proches) soit de la filière urgences. Il/elle s’emploie à proposer l’orientation la plus adaptée aux besoins spécifiques du patient requérant des soins en santé mentale, et fait le lien avec le service pour fluidifier son parcours de soins. Il/elle adapte sa réponse en s’appuyant sur les différents projets décrits dans le Projet d’Établissement et en tenant compte du contexte sanitaire au moment de la demande. Il/elle a de fait une activité de coordination de réseau et d’animation de partenariat avec les différents intervenants de la prise en charge du patient.

Il/elle travaille sous la responsabilité directe du cadre supérieur de santé coordonnateur de la CTOPS, et en proche collaboration avec l’ensemble des cadres de santé des pôles cliniques. Il/elle travaille en partenariat avec le médecin responsable de la CTOPS, les médecins chefs de pôles, les responsables médicaux et les médecins des services.

Il/elle est en lien avec l’ensemble des pôles cliniques du CHAI afin de pouvoir disposer en temps réel d’une vision objective sur la disponibilité des lits et les tensions potentielles.

L’infirmier.e chargé.e de coordination de la CTOPS soins collabore avec le Service d’Accueil et de Garde Infirmière (SAGI) sur les situations complexes telles que l’organisation de l’accueil des patients en contrainte de soins SDRE, en réintégrations de leurs programmes de soins ou les détenus dépendant du territoire Sud-Isère, nécessitant des soins en psychiatrie.

Il/elle concourt au suivi institutionnel des patients en situation d’inadéquation de séjour.

Activités quotidiennes principales :

• Participer à l’organisation de l’accueil du patient et s’assurer de sa prise en charge pluridisciplinaire selon ses besoins.
• Mettre tout en œuvre dans le cadre de ses responsabilités pour garantir fluidité, qualité, sécurité et performance dans les prises en charge des patients hospitalisés.
• Coordonner le parcours de soins du patient au sein de l’établissement.
• Prioriser son organisation de travail en fonction de l’activité fluctuante.
• Accompagner avec loyauté la mise en place du projet de service et les projets institutionnels au sein du dispositif.
• Participer à développer l’esprit d’équipe en maintenant une dynamique de service.
• Contribuer à l’amélioration de la qualité des soins et des prises en charge : accompagnement des patients, respect des droits des usagers information des familles…
• Identifier les situations d’urgence ou de crise et y faire face par des actions adaptées.
• Recueillir de l’information :
  • relevé des lits à partir du dossier patient,
  • recueil des mouvements de la nuit,
  • recueil auprès des services d’accueil et d'urgences du territoire des situations prioritaires des patients en attente d’une hospitalisation,
  • recueil des informations auprès de l’APEX en termes de patients à sectoriser, et des lits potentiellement vacants,
  • recueil auprès des pôles cliniques des disponibilités en lits (quotidiens et/ou hebdomadaires),
  • recueil exhaustif des informations pertinentes pour l’orientation du patient ainsi que de ses besoins pour adapter les ressources des services à son bon accueil.
• Rendre compte :
  • transmission de la tendance en disponibilité en lits pour la journée aux partenaires identifiés,
  • mise à jour du tableau de suivi des mouvements d’entrées et de sorties des patients,
  • transmission des informations relatives aux situations particulières, à la disponibilité en lits et à l’orientation des derniers patients des services d’accueil et d'urgences du territoire au directeur de garde, au cadre de permanence et aux cadres de nuit tous les soirs et les veilles de week-end,
  • mise à jour quotidienne des différents outils permettant le suivi de l’activité et participation à l’élaboration du rapport d’activités annuel,
  • alerte à la direction sur les situations particulières de patients, et la tension en lits par anticipation,
  • suivi des appels téléphoniques et des demandes pour garantir la qualité du service rendu, et du parcours de soins du patient,
  • traçabilité dans le dossier patient informatisé des événements le concernant, et entrant dans le cadre de sa prise en charge,
  • transmission au cadre de santé en charge d’accueillir le patient des informations nécessaires pour lui assurer un accueil de qualité.
• Affecter et orienter :
  • participation à la réflexion sur l’orientation du patient, et proposition de parcours de soins avec le médecin psychiatre référent de la cellule territoriale d’orientation et de parcours de soins, prescripteur de l’hospitalisation complète,
  • proposition d’affectation du patient en fonction des disponibilités, de la cohérence du projet de service et des indications médicales posées,
  • orientation du patient vers un parcours de soins au regard de l’objectif de soins posé avec l’interlocuteur, et en cohérence avec les ressources affectées,
  • présentation du patient au cadre de l’unité après validation médicale et vérification de la disponibilité en lit sur les unités interpellées,
  • coordination de l’accueil du patient en assurant la qualité des transmissions des informations nécessaires à la prise en charge du patient,
  • intégration des patients placés « hors secteur » dans les mouvements de patients planifiés, après coordination avec les différents acteurs de la prise en charge.
• Promouvoir la démarche :
  • promotion de la démarche de la cellule territoriale d’orientation et de parcours de soins auprès des équipes internes et externes du CHAI et des partenaires du CHAI dépendant du territoire Sud-Isère,
  • entretiens des liens de coopérations avec les partenaires de la cellule territoriale d’orientation et de parcours de soins.

Acivités périodiques et/ou transversales :

• s’impliquer dans la dynamique du pôle : réunions, missions transversales, projets communs, etc.
• s’investir dans la formation permanente afin de maintenir à niveau ses connaissances et d’entretenir ses compétences, et faire évoluer les outils de travail selon les besoins de l’activité,
• maintenir des liens avec les instituts de formation et contribuer à la formation des futurs professionnels,
• participer à la vie institutionnelle : instances, groupes de travail, missions transversales.

Activités contributives :

• participer aux réunions de suivi des patients,
• participer à toutes autres actions proposées selon les besoins ou les nécessités.